脑梗塞导致一侧上肢乏力病例
发布人：
黄晓雷内科-神经内科 主治医师
更新时间：2018-09-30 08:35
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【病案介绍】
主诉
突然左上肢活动不灵2天
现病史
患者入院前2天无明显原因及诱因开始左上肢活动不灵，无头晕，行走不稳等症状。无明显头痛、饮水呛咳、吞咽困难，无意识丧失及四肢抽搐。症状为持续性。来我院急诊科行头颅CT：多发性腔隙性脑梗塞。以“脑梗塞、颅脑外伤病史”收入院。患者病来无发热。二便正常。近期体重无明显变化。
既往史
既往1999年，患者有车祸导致严重颅脑外伤病史，遗留言语不清，反应迟钝。无高血压，心脏病等病史，无食物药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：149/78mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:149/78mmhg。神志清楚，语言不流利，反应迟钝。查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。无眼睑下垂，双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏。眼球运动不受限，双眼可见水平眼震。面部痛觉正常对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。悬雍垂居中。指鼻试验阴性，闭目难立征阴性，跟膝胫试验阴性。右侧上肢肌力4级，下肢肌力5级。肢体肌张力正常。无肌萎缩。无不自主运动。深浅感觉正常。无病理征。
辅助检查
头颅CT：多发性腔隙性脑梗塞，颅骨损伤。头颅MRi +MRA ;右侧额叶，顶叶急性期脑梗塞。心电图正常，血脂，低密度脂蛋白稍高。血糖均正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性脑梗塞
2.颅脑外伤个人史
鉴别诊断
1.脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。 此患者CT未见出血病灶，因此排除脑出血。
2.后循环缺血：，一般有高血压糖尿病的病史，行头颅磁共振，不会发现有急性期的病灶，后循环还可以有血管狭窄的情况，这个患者的磁共振已经显示出病灶，所以排除了后循环缺血。
诊治经过
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，依达拉奉清楚氧自由基，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀。住院14天后，右上肢肢体肌力明显好转。出院。
诊断结果
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，依达拉奉清楚氧自由基，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀。住院14天后，右上肢肢体肌力明显好转。出院。
【分析总结】
入院后发病已经超过4.5小时，不考虑静脉溶栓，给予拜阿司匹林，奥扎格雷抗血小板聚集，依达拉奉清楚氧自由基，阿托伐他汀降血脂稳定板块，丹参川芎嗪活血化瘀。住院14天后，右上肢肢体肌力明显好转。出院。
病例来源：爱爱医
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