主诉

头痛 1 周，加重 3 d。

现病史

患者 1 周前无明显诱因出现头痛，头痛表现为后枕部及眼眶部持续性胀痛，恶心、呕吐数次， 3 d 前出现视物模糊，伴有发作性双耳听力减退，无法站立及行走。未行治疗，遂至我院就诊。

既往史

无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:18次/分,BP:140/80mmhg。神志清楚，言语欠流利，神经系统查体主要阳性体征为双眼向左侧凝视伴视力下降，右侧鼻唇沟浅，伸舌不能，颈抗 4 横指，右侧上肢肌力 3 级、下肢肌力 4 级，左侧上肢肌力 4 级、下肢肌力 3 级，左侧 Babinski 征阳性， Kerning征阳性。膀胱区膨隆（尿潴留），肝、脾未触及肿大，心、肺查体正常。

辅助检查

颅脑 MRI 示”左颞叶、额叶、顶枕叶异常信号，脑炎？”血、尿、大便常规及血生化、血凝、传染病五项检查未见明显异常。行腰椎穿刺术测脑脊液压为250 mm H2O，引流出无色透明脑脊液送检，脑脊液检测结果： 葡萄糖 3.07 mmol/L，脑脊液蛋白 190.1 mg/dl，氯化物 107.3 mmol/L，有核细胞数 210× 106 个/L，单核细胞 95%，多核细胞 5%，细菌培养及细胞涂片未见异常。

初步诊断

急性播散性脑脊髓炎。

鉴别诊断

颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

给予免疫球蛋白、激素、抗病毒及脱水治疗，患者入院当天下午出现发热，体温为 38.3 ℃，给予口服“复方锌布颗粒”后体温逐渐降至正常。患者住院治疗 14 d 后，头痛不适症状明显改善，但体温一直波动在 36.4～38.5 ℃，复查腰椎穿刺术，测得脑脊液压力大于 350 mm H2O，脑脊液为无色透明，生化、常规检查结果：葡萄糖 1.30 mmol/L，蛋白 96.6 mg/dl，氯化物107.30 mmol/L，有核细胞数 110× 106 个/L，单核细胞 80%，多核细胞 20%。腰穿后第 2 天，患者突发发作性意识模糊、答非所问情况，每次可持续数分钟。复查颅脑 CT 示双颞叶、左顶叶低密度灶。患者病情较前加重，科内病例讨论后，考虑不排除结核性颅内感染，加用“异烟肼、吡嗪酰胺、利福霉素”联合用药试行抗结核治疗，患者病情趋于稳定，但体温波动在36.1～38 ℃。患者为求进一步诊治，转入上级医院。诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，给予抗病毒、激素、脱水及对症支持治疗。住院 8 d 后体温恢复正常，头痛好转出院。出院后第 2 天中午患者出现发热，体温达 39.4 ℃，自服“复方锌布颗粒”后体温至正常，第 3 天清晨体温再次升至 39.5 ℃。患者为求进一步治疗，再次到我院就诊，参考上级医院诊断及治疗方案，诊断为“急性播散性脑脊髓炎”，不排除“结核性脑炎”，给予激素抗炎、抗病毒、抗结核、清热解毒、脱水降颅压治疗。治疗 14 d，患者体温波动在 36～37.8 ℃，多为午后低热，偶有左眼眶部胀痛。再次行腰椎穿刺，测得脑脊液压力为 260 mm H2O，脑脊液检测结果：葡萄糖 1.99 mmol/L，脑脊液蛋白 167.9 mg/dl，氯化物 122 mmol/L，有核细胞数210× 106 个/L，单核细胞 70%，多核细胞 30%，细菌、真菌培养及革兰染色、墨汁染色、抗酸染色为阴性。患者脑脊液检测示细胞数增多，脑脊液蛋白明显增高，葡萄糖降低，结合患者出现的午后低热、多汗，诊断调整为“结核性脑膜炎”，停用抗病毒药物，加用左氧氟沙星、吡嗪酰胺加强抗结核治疗。患者病情趋于稳定。在一次大查房时，得知患者虽为棉纺厂工人，无家禽及牲畜直接接触史，但患者曾在患病前回乡看望父母，其父母的邻居家中喂养数只绵羊。随即同患者到本市疾病防控中心查血检测布氏菌抗体，结果报虎红平板凝集实验与试管凝集实验结果阳性。诊断更正为“神经型布氏杆菌病”，治疗方案调整为多西环素、利福霉素及链霉素联合抗菌及对症支持治疗。治疗 15 d 后，患者未再发热，无头痛及其他不适症状，复查腰穿，测脑脊液压力为 220 mm H2O，脑脊液检测结果：葡萄糖 2.77 mmol/L，脑脊液蛋白 137.5 mg/dl，氯化物 120.5 mmol/L，有核细胞数 330× 106 个/L，单核细胞80%， 多核细胞 20%。

诊断结果

神经型布氏杆菌病。

患者出院继续口服药物治疗。 1 个月后复诊，行腰穿测脑脊液压力为 260 mm H2O，脑脊液检测结果：葡萄糖1.35 mmol/L，脑脊液蛋白 167.7 mg/dl，氯化物 118.4 mmol/L，细胞总数 40× 106 个/L，有核细胞数 10× 106 个/L。人们可因食用未消毒的乳制品、接触已感染布氏杆菌的动物或吸入带菌的空气而患病。然而布氏杆菌侵入中枢神经系统的机制尚未定论，目前较普遍的观点是布氏杆菌病侵入人体后随着血液到达网状内皮系统，随后潜伏于脑脊膜中，当机体免疫力下降时，便迅速增殖并侵犯神经系统。 神经型布氏杆菌病的临床症状无特异表现，主要以发热、头痛为著。另外，精神状态改变、听力损失、视力模糊等其他神经功能损失则多见于神经型布氏杆菌病患者。在神经型布氏杆菌病中，可有多对颅神经受损。其中，最易受损的是前庭蜗神经，视神经炎及展神经麻痹亦多见。目前国内外关于神经型布氏杆菌病在选择抗生素的种类、剂量及治疗时间等方面尚未达成共识。推荐二联或三联使用多西环素、利福霉素、复方磺胺甲恶唑、链霉素、头孢曲松钠，并至少正规治疗 2 个月。而有些学者建议将抗菌时间延长 4～6 个月以上。