【病案介绍】
主诉
发热1天。
现病史
缘患者早晨无明显诱因出现发热，体温39.0℃。伴畏寒、头晕、咯痰，少量白粘痰。无明显寒颤、骨痛，无咽痛、鼻塞、咳嗽，无胸闷、胸痛、气促，无腹部不适，无尿频尿急尿痛。无皮疹。下午遂到我院急诊就诊，查血常规：白细胞总数:WBC 16.49×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 85.0%，淋巴细胞百分数:Lym% 5.7%，单核细胞百分数:Mon% 8.6%。为求进一步系统诊治，拟“发热”收入我院肺病科。
既往史
既往“高血压病史”10余年，血压最高达170/90mmHg，平素口服“氨氯地平5mg qd、厄贝沙坦225mg qd”降压治疗，血压控制在130/80mmHg左右；2014年于心病科住院，诊断为冠心病。
查体
T：36.9℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：150/96mmHg
T:36.9℃ ,P:111次/分,R:20次/分,BP:150/96mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律111次/分，心律不齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力肌张力正常，神经系统查体阴性。
辅助检查
血沉:ESR 28mm/h，降钙素原:PCT 7.81ng/ml。肾功：血肌酐:Cr 152μmol/L，尿素:Urea 9.70mmol/L；肺炎衣原体抗体:CP-IgM 阳性（＋），肺炎支原体抗体:MP-Ab 1:80；呼吸道感染8项：肺炎衣原体IgM: 弱阳性（±），嗜肺军团菌IgM: 弱阳性（±），肺炎支原体IgM: 弱阳性（±）；小便常规：潜血(BLD): 3+，蛋白(PRO): 3+，白细胞(LEU): 1+，红细胞:RBC 102.0个/ul，白细胞:WBC 420.0个/ul。胸片：纹理增粗，未见明显感染灶。心电图：1.心房颤动伴快速心室率 2.频发室性早搏 3.重度心电轴左偏 4.T波低平5.不正常心电图。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎 2.泌尿道感染 3.高血压病（2级 极高危组） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.房颤。
鉴别诊断
病毒性脑炎：多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作。
诊治经过
给予罗氏芬、泰能、舒普深+阿奇霉素抗感染，改善循环及补液退热等对症治疗。使用泰能第3天，精神佳，第4天上午出现双下肢乏力，下午出现言语不清，反应迟钝，理解力下降，精神异常。查颅脑MRI平扫：1、双侧额顶叶白质区、半卵圆中心-放射冠多发小缺血灶。2、右侧基底节去陈旧腔梗灶。 颅脑MR未见明显梗塞灶，未排除泰能副作用，结合感染指标下降，予停用泰能改用舒普深继续抗感染治疗。并予请脑病科会诊，查体欠合作，两侧肢体活动大致对称，病理征未引出，进一步查颅脑弥散提示左侧颞叶、枕叶大面积脑梗死。考虑急性脑梗死。转脑病科进一步治疗。
诊断结果
1.急性支气管炎 2.泌尿道感染 3.高血压病（2级 极高危组） 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.房颤。
病例来源：爱爱医
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