【病案介绍】
主诉
左侧肢体无力1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因出现左侧肢体无力,无头痛、头晕、视物模糊,无、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治急来我院就诊,门诊查头颅CT示:①右侧基底节区陈旧腔梗②脑萎缩。遂以"脑梗死收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
既往高血压病病史2年,口服马来酸依那普利等降压药物治疗,血压控制可否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史
查体
T：36.1℃，P：61次/分，R：19次/分，BP：160/110mmHg
T:36.1℃ ,P:61次/分,R:19次/分,BP:160/110mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律61次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统;神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变洗,口角向右歪斜,无声嘶,无饮水呛唼,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左下肢肌力Ⅱ级,左上肢及右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①右侧基底节区陈旧腔梗②脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、心肌的,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯、马来配依那普利、尼莫地平,静点疏血通、奥扎格雷钠、丹参多酚酸盐、奥拉西坦,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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