【病案介绍】
主诉
间断咳嗽、胸痛1个月,加重10天入院。
现病史
于入院前1个月,无明诱因出现唼嗽,咳臼色粘痰,呈阵发性,同时伴有胸疼,不伴发热,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,当时未在意,未行诊治。近10天来患者上述症状加重,同时伴有阵发性囗唇及右上肢麻木,今日为进步明确诊治而来我院,查:胸部CT示:①右侧海绵窦表皮样囊肿②左肺上叶尖段炎性改变③右肺中叶炎性改变④右侧局限性胸膜肥厚钙化⑤右侧水平叫叶胸膜增厚。瞑部超声:肝胆脾胰双肾未见明显异常。以"肺炎收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往发现高血压病史3年,常口服尼莫地平“(具体剂量不详)等降压药物治疗平素血压控制尚可,脑梗死病史2年,未遗留明显后遗症,发现糖尿病病史1年,常口服二甲双胍药物治疗,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：135/84mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:135/84mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射末引出。
辅助检查
胸部CT示:①右侧海绵窦表皮样囊肿②左肺上叶尖段炎性改变③右肺中叶炎性改变④右侧局限性胸膜肥厚钙化⑤右侧水平裂叶间胸膜增厚。腹部超声:肝胆脾胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.高血压(极高危);3.2型糖尿病。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺炎护理常规,二级护理;2.低盐、低脂、糖尿病饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、泮托拉唑、左氧氟沙星、丹参多酚酸盐等物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.肺炎;2.高血压(极高危);3.2型糖尿病。
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