【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动无力1月余入院。
现病史
缘于入院前1月余,无明显诱因出现右侧肢体活动无力,步态异常,当时能自行站立及行走;无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无眴闷、胸痛。为求诊治,而来我院就诊。门诊查头颅CT示:左基底节区梗塞右基底节区腔梗左基底节区软化灶局限性脑萎缩。遂以脑梗死收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史6年,口服尼莫地平降压药物治疗,血压控制可:4年前脑出血,遗留言语欠流利,步态异常:否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg
T:36.4℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:145/85mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,末闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠呜音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳吞咽反射正常存在,悬雍垂居中右侧肢体肌力V级,肌张力正常:左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)·脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区梗塞，右基底节区腔梗，左基底节区软化灶局限性脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.脑出血后遗症
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.脑出血后遗症
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