【病案介绍】
主诉
头部不适伴双下肢无力10天
现病史
入院前10天,无明显诱因下出现头部不适,自感昏昏沉沉、困倦无力,有头痛及头晕,自感双下肢无力;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛唼;无咳嗽，咳痰,无腹痛、腹泻。3天前就诊于当地]诊,输液治疗(药物名量不详),未见明显好转:为求进一步诊治,来我院就诊,查头颅ct；两侧基底节区、左侧丘脑多发腔隙性陈旧梗塞,脑萎缩。次脑梗死收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史20年规律口服卡托普利片治疗,血压控制可:冠状动脉粥样,硬化性心脏病病史3年,口服硝酸异山酯片治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T：36.3℃，P：73次/分，R：10次/分，BP：151/94mmHg
T:36.3℃,P:73次/分,R:10次/分,BP:151:/94mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,末闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律73次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等园,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无饮水吃咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅ct:两侧基底节区、左侧丘脑多发腔隙性陈旧梗塞,脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待結果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予网司匹林肠溶片、辛伐他汀片、尼莫地平、坎地沙坦、硝酸异山架酯片、奥扎格雷、低分子肝素奥拉西坦、红花黄色素氯化钠注射液等治疗,密切观家病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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