【病案介绍】
主诉
头部憋胀不适1个月,加重2天入院。
现病史
缘于入院前1个月,无明显昱诱因出现头部憋胀不适,有时伴头晕、头痛,视物模糊,阵发性血压升高,无视物旋转,不伴肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛唼,无胸闷、胸痛,无瞑痛、腹泻,在家静点药物(具体不详)治疗10余天,自觉病情好转,2天来上述症状加重,复静点药物治疗,效果不佳,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:左基底节区腔梗,以腔隙性脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史1个月,口服药物(具体不详)治疗,一般情况可,无糖尿病冠心病病史。
查体
T：36.1℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：139/79mmHg
T:36.1℃,P:58次/分,R:18次/分,BP:139/79mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律58次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。神经系統:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区腔梗;经颅多普勒示:双侧前动脉、中动脉血流速度减
低
【诊治过程】
初步诊断
1.腔隙性脑梗死:2.高血压2级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎榕雷钠、依达拉奉、紅花黄色素、川芎嗪等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎榕雷钠、依达拉奉、紅花黄色素、川芎嗪等药物治疗,注意观察病情变化
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