【病案介绍】
主诉
口唇发麻3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现口唇发麻,头沉,无头痛、头晕,无视物模糊,觉下肢无力,无肢体麻木及活动障碍,无恶心呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,3天来病情亦无好转,今为进一步诊治而来我院查头颅CT示:双顶叶缺血性改变;遂以脑梗死"收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲一般,睡眠欠隹,大小便如常。
既往史
高血压病病史25年,口服硝苯地平缓释片，尼群地平等药物治疗,血压控制可1个月前出现双下肢水肿,诊断下肢静脉机能不全无冠心病病史,否认糖尿病、提性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他憬性传染病病史。
查体
T：36.1℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：121/75mmHg
T:36.1℃,P:63次/分,R:18次/分,BP:121/75mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心脏浊音界不大,心律63次/分,节律规整,各瓣听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢轻度水肿,可见迂曲静脉团。神经系统:神志清楚,言语久流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,下颌不偏,额纹对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常.双侧mm征(-)、Babinsky征(-)
脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅c示:双顶叶缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2,高血压3(极高危),3冠状动脉粥样硬化性心脏病,4.下肢静脉机能不全。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予口服硝苯地平緩释片、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片卡托普利片;静点盐酸川芎嗪、奥扎格雷钠、紅花黄色素氯化钠、奥拉西坦,等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予口服硝苯地平緩释片、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片卡托普利片;静点盐酸川芎嗪、奥扎格雷钠、紅花黄色素氯化钠、奥拉西坦,等药物治疗,密切观察病情变化。
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