【病案介绍】
主诉
阵发性头部不适3天入院。
现病史
入院前3天,无明显诱因出现头部不适,觉头胀,无头痛、头晕,一过性记忆力缺失,无意识障碍,无言语障碍及肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛唼,无心悸、汗出,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,约分钟左右,症状自然缓解,恢复如常,每天发作,2欲不等,食欲及睡眠可在家未诊治,亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头ct未见异常。以“短暂性脑缺血发作收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠般,大小便如常。
既往史
既往2年前行微创胆囊切除术,1年前有心肌梗塞病史,无糖尿病病史。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头ct:未见异常
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.胆囊切除术后状态。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2.內科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎榕雷钠、胞磷胆碱钠、红花黄色素、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.胆囊切除术后状态。
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