【病案介绍】
主诉
视物模糊10余天伴头晕、耳鸣1天。
现病史
于入院前10余天无明显诱因患者自觉视物迷糊,未予任何处理,症状无加重,于入院前1天出现头晕,耳鸣,眼前发黑,全身出汗,持续时间约15分钟,休息后症状逐渐缓解,当时无胸闷、气短,无恶心呕吐,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。未予任何处理,今日为一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:未见明显异常。测量血压210/110mmHg遂以；高血压急症入我科。自发病以来,神清:精神差,饮食、睡眠尚可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史1年,一直口服:“非洛地平片“控制,血压控制尚可,既往发现冠心病约4个月,一直口服膈香保心丸、消心痛控制,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：190/110mmHg
T:36.7℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:190/110mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺吸音清晰,双肺未闻及千湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.高血压3级:2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待結果回报以指导进一步临床用药;2.给子内科二级护理、低脂低盐饮食,子以改善脑循环、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂稳定斑块、扩张冠脉等药物治疗及对症处理,密切观察病情变化
诊断结果
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺吸音清晰,双肺未闻及千湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺吸音清晰,双肺未闻及千湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
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