【病案介绍】
主诉
患者主因高处坠落致头外伤7小时入院
现病史
患者缘于7小时前从2米高处坠落摔伤头部，具体头部受伤机制不详，伤后无意识不清，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，急送当地医院，行头颅CT示：脑挫裂伤，脑出血，予以输液治疗，具体用药不详，患者家属为求进一步治疗而来我院。
既往史
既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：110/75mmHg
T:36.5℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:110/75mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,右眼睑肿胀，右侧瞳孔圆，直径4.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛，口鼻有血迹，无明显活动性出血。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。
辅助检查
头颅CT示：脑挫裂伤，脑出血
【诊治过程】
初步诊断
1.多发脑挫裂伤 2.脑干损伤 3.颅底骨折 4.右额硬膜外/下血肿 5.外伤性蛛网膜下腔出血 6.双侧上颌骨多发骨折
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
患者入院后予以神经外科I级护理，心电、吸氧、血氧饱和度检测，完善入院相关检查，患者家属选择采取保守治疗。
诊断结果
1.多发脑挫裂伤 2.脑干损伤 3.颅底骨折 4.右额硬膜外/下血肿 5.外伤性蛛网膜下腔出血 6.双侧上颌骨多发骨折
病例来源：爱爱医
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