【病案介绍】
主诉
间断头晕伴视物模糊1个月入院。
现病史
缘于入院前1个月无明显诱因下出现间断头晕,伴有视物模糊,可自行缓解,不伴恶心,无呕吐,无耳鸣,无视物旋转,无肢体活动障碍,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。在家未行特殊治疗,患者为进一步诊治来本院就诊,门诊查头颅CT示:未见明显异常。遂以“短暂性脑缺血发作”入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往高血压病史6个月,口服“卡托普利硝苯地平缓释片”等药物治疗;否认糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
T:36.1℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/90mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等待结果,待结果回搌以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食,静点川芎嗪、天麻素、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。
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