【病案介绍】
主诉
头晕,呈持续性。
现病史
无明显诱因下出现头晕,呈持续性,阵发性加重,轻度**变动时即感头晕加重;伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性。无头痛,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸痛,无腹痛、腹泻。就诊于当地门诊,输液治疗(盐酸倍他司汀、丹参、甘露醇),头晕好转;为求进一步诊治,来我院就诊,头颅MRi+MRA:两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞,两侧额深斑片状缺血性改变,左侧上颌窦黏膜增厚,中度动脉硬化,右侧大脑后动脉起源于右侧颈内动脉(发育异常)。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲较差,睡眠及二便如常。
既往史
高血压病史14年,口服“尼群地平片”治疗,血压控制尚可;冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：17次/分，BP：150/90mmHg
T:36.5℃,P:63次/分,R:17次/分,BP:150/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无及药物过敏史黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律63次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRI+MrA:两侧基底节区腔隙性陈旧梗塞,两侧额深斑片状缺血性改变,左倾上颌实黏膜增厚,中度动脉硬化,右侧大脑后动脉起源于右
侧颈内动脉(发育异常)
【诊治过程】
初步诊断
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低糖饮食
诊断结果
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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