【病案介绍】
主诉
发作性晕厥3天。
现病史
发现“血压升高2年”，未治疗及监测。3天前患者无明显诱因出现晕厥，醒后感胸闷,不能回忆当时情况,当时未在意,上述情况又间断又发作3次,每次发作持续时间不详,伴口角歪斜,无耳鸣、视物旋转、视物模糊、流涎、视物成双、肢体活动障碍，为求治来我院，门诊行头颅CT示脑梗塞、脑软化灶、脑白质脱髓鞘改变，鞍池内高密度影，建议头颅CTA检查。心电图示房性早搏。为进一步治疗收入院，发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便未见明显异常。
既往史
无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。
查体
T：36.8℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg
T:36.8℃,P:65次/分,R:18次/分,BP:135/75mmhg。神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇正常。双侧听力下降，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律65次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力下降，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm，右3mm；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：右侧变浅，口角偏斜：偏左，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级，右上肢Ⅴ-级，右下肢Ⅴ级。双侧腱反射正常，右侧巴氏征阳性。指鼻试验：左准确，右准确。轮替动作：左正常，右正常。反跳试验：左阴性，右阴性。跟膝胫试验：左正常，右正常。闭目难立征不合作。脑膜**征阴性。
辅助检查
头颅CT检查结果：脑梗塞、脑软化灶、脑白质脱髓鞘改变，鞍池内高密度影，建议头颅CTA检查。心电图示房性早搏。
【诊治过程】
初步诊断
1.晕厥待查：脑梗死？2.血管瘤？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？
鉴别诊断
中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，脑保护，营养神经等对症支持治疗。
诊断结果
1.晕厥待查：脑梗死？2.血管瘤？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论