【病案介绍】
主诉
视物模糊1年,加重2天入院
现病史
于入院前1年无明显诱因出现视物模糊,无恶心、呕吐,无头晕、视物旋转,无肢体活动障碍,无言语不利,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,当时就诊于我院,当时住院治疗,症状稍缓解后出院,近2天后出现上述症状,患者为进一步治疗来我院就诊。入院后查头颅磁共振结果示:右侧颞顶枕区斑片状及左侧基底节点状软化灶遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神差,食欲可,睡眠欠佳,二便正常。
既往史
患者既往高血压病史8年,血压高达不详,未规律口服药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：170/93mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:18次/分,BP:170/93mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统、神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:右侧颞顶枕区斑片状及左侧基底节点状软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予奥拉西坦、盐酸川芎嗪等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级(极高危)。
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