【病案介绍】
主诉
右上腹痛伴呕吐2天。
现病史
患者于2天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈胀痛，向背部放射痛，伴纳差，前天出现呕吐1次，呕吐为胃内容物，非喷射性，并出现发热，测得体温为38.6度，感全身乏力，无头痛，无胸闷、胸痛，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无昏迷，到当地诊所行输液治疗，具体诊治不详，仍有腹痛，恶心，发热，为求进一步诊治，今日入我院就诊，门诊行彩超示：胆囊壁增厚约4mm，壁毛糙，胆囊内可见约1*1cm回声团，后伴身影，考虑胆囊结石并胆囊炎，拟“胆石症”收入住院治疗，此次发病以来精神软，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。
查体
T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：138/86mmHg
T:37.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:138/86mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，精神软，呼吸平稳，扶入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm,对光反射灵敏，口唇及面色红润，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律88次/分，律不齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹稍紧，右上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚约4mm，壁毛糙，胆囊内可见约1*1cm回声团块，后伴身影，考虑胆囊结石并胆囊炎，心电图示：窦性心律，正常心电图。血常规白细胞12.4*109/L，中性粒细胞比78.5%，血小板215*109/L,血红蛋白122g/L，CRP：26mg/L，肝功能：ALT25u/L，AST20u/L总胆红素15.0umol/L，GGT60u/LALP36u/L，肾功能：肌酐68umol/L，尿素氮5.6umol/L，空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.9mmol/L甘油三酯2.3mmol/L，血淀粉酶：68u/L，CEA：0.2ug/L，AFP2.5ug/L，凝血功能、电解质未见明显异常。小便未见明显异常，大便常规及隐血未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石并胆囊炎2.高脂血症
鉴别诊断
胆管癌：
支持点：老年女性，右上腹痛，伴呕吐。
不支持点：无黄疸，无消瘦，无皮肤瘙痒，CEA、AFP值不高，彩超胆管未见明显病变。
结论：不考虑。
急性胰腺炎：
支持点：右上腹痛，伴呕吐、发热。
不支持点：疼痛以右上腹部为主，无腹胀，血淀粉酶不高，彩超提示胰腺形态饱满，无明显渗出。
结论：不考虑。
诊治经过
入院予头孢曲松、甲硝唑抗感染，硫酸镁解痉止痛，奥美拉唑抑酸，辛伐他汀调脂，并予消炎利胆片对症，辅以营养支持、补液治疗，住院期间请外科医生会诊，与患者及家属沟通手术相关事宜，家属考虑患者年龄大，拒绝行胆囊切除术，治疗1周后患者腹痛、发热症状缓解，复查血象下降，患者症状好转后出院。
诊断结果
过量使用DXM时，其活性代谢产物右啡烷抑制N-甲基-d-天冬氨酸(N-methyl-d-aspartate, NMDA)受体。这一作用产生类似于**和PCP的神经行为学作用，包括幻觉、“**”感及分离感。DXM还可抑制外周和中枢神经系统肾上腺素能神经递质再摄取，导致心动过速、高血压和出汗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
高龄患者，可以考虑手术切除了
建议患者行腹腔镜胆囊切除术
胆囊结石伴胆囊炎，高龄；是腹腔镜胆囊切除手术适应症。但患者家属拒绝手术。若胆囊炎症重，可考虑先行PTBD胆囊置管引流，一月后再行LC。