【病案介绍】
主诉
头晕40分钟入院
现病史
缘于入院前40分钟,步行时出现头晕,行走时感觉向一侧倾斜,未摔倒,当时坐地休息,约数分钟后恢复正常,无恶心、呕吐,无头痛,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,急来我院就诊。门诊查心电图示:窦性心律心律71次/分头颅CT结果示:未见明显异常。颈椎椎间盘:颈椎生理曲度变直C5、6椎体轻度骨质增生。遂以“短暂性脑缺血发作”收入我科,患者自发病来,精神及食欲正常睡眠欠佳,二便均正常
既往史
患者既往高血压病病史5年,血压控制可;否认糖尿病、冠心病病史;否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,诉对青霉素有过敏史,无食物及其他药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
T:36.3℃ ,P:71次/分,R:18次/分,BP:150/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及千湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hof fmanr征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:未见明显异常。颈椎椎间盘:颈椎生理曲度变直C5、6椎体轻度骨质增生
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压1级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、血凝等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予依达拉奉、天麻素、洋托拉唑、丹参多酚酸盐等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压1级。
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