【病案介绍】
主诉
头痛伴头皮感觉异常6天入院
现病史
入院前6天,无明显诱因出现头痛,呈持续性钝痛,可忍受,伴头皮皮肤敏感性疼痛,无步态不稳,无头晕、视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时就诊于河北省第二医院,查头颅CT示:左侧半卵圆中心腔隙灶。肝功能、乙肝五项未见异常。当时给予静点药物治疗5天(具体名量不详),患者病情无明显变化,为方便就医,来我院就诊。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常
既往史
既往高血压病史6天,血压控制可;3天前患者出现面神经麻痹,给予局部贴服药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.2℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：119/76mmHg
T:36.2℃ ,P:56次/分,R:18次/分,BP:119/76mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大率56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。右侧额纹增宽,右侧眼裂扩大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹不对称,鼻唇沟平坦,右侧口角下垂,伴流延,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四双侧 Hof fann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧半卵圆中心腔隙灶。肝功能、乙肝五项未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.面神经麻痹。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、肝功能、肾功能、血常规、尿常规,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服贝那普利、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点脉络宁、天麻素、胞磷胆碱、甲钴胺、红花黄色素等药物改普脑部供血、营养脑细胞治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.面神经麻痹。
全部评论
恩，不错病理，学习了！谢谢！