【病案介绍】
主诉
阵发性头晕3天入院。
现病史
入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,与位置及时间无关,视物旋转,不伴恶心、呕吐,约十余分钟经休息后好转,重时摔倒在地,但觉晕晕沉沉,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,无肢体活动障碍,昨夜病情加重,口服“施慧达”治疗,效果不佳,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:老年脑;心电图示:窦性心律心律85次/分。遂以“短暂性脑缺血发作”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲及睡眠可,大小便如常
既往史
既往高血压病史10年,平时口服“施慧达”治疗,一般情况可;发现糖尿病6年口服“二甲双胍”治疗,血糖控制不佳;带状疱疹病史15天,留有神经疼痛。
查体
T：36.1℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：180/90mmHg
T:36.1℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:180/90mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律85次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:老年脑;
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病:4高脂血症;5.带状疱疹性神经痛。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、电解质待结果回报以指导临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,给予静点盐酸倍他斯汀、天麻素、依达拉奉等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病:4高脂血症;5.带状疱疹性神经痛。
全部评论
恩，不错病理，学习了！谢谢！