【病案介绍】
主诉
头晕10天入院
现病史
入院前10天,无明显诱因出现头晕,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治而来本院就诊,头颅CT示:①右基底节区软化灶②左侧丘脑腔隙性梗塞③左侧枕叶缺血改变。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病来精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：55次/分，R：19次/分，BP：100/60mmHg
T:36.5℃ ,P:55次/分,R:19次/分,BP:100/60mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律55次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眠球震额,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、 Babinski征(-).脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①右基底节区软化灶②左侧丘脑腔隙性梗塞③左侧枕叶缺血改变
【诊治过程】
初步诊断
脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服同托伐他打、同司匹林肠溶片,静点丹参多酚酸盐奥扎格雷钠、吡拉西坦,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
脑梗死。
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