【病案介绍】
现病史
于入院前1个月无明显诱因出现心前区不适,有时觉咽部发憋,气短,无胸痛、胸闷,约数分钟,经休息后或长叹后可缓解,无恶心、呕吐,无咳喘,无多食、易饥饿,阵发性汗出,2天前于垂杨镇卫生院心电图示:窦性心律86次/分、II、IIS-T段压低。口服:参龙宁心胶囊、酒石酸美托洛尔等药物治疗(具体剂量不详),疗效不佳。为求进一步诊治来我院就诊,遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病收住我科。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃，P:86次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg。
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律74次/分,节律不规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
心电图示:窦性心律86次/分、II、IlS-T段压低
【诊治过程】
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别，疼痛不适以剑突下多见
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低脂低盐饮食;3.进一步检查:血尿常规、血脂血糖、肝功能、肾功能电解质、心脏彩超、甲功五项待结果。4.治疗方案:给予静点舒血宁、红花黄色素、肌氨肽苷,口服参松养心胶囊等药物治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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