典型心慌又气短的诊治

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发布人：

张元树外科-普通外科医师

更新时间：2021-11-01 08:50

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内科病例心血管内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏 · 高血压1级

病例摘要

【基本信息】女，67岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏;2.高血压1级

【治疗方案】舒血宁扩张血管，肌氨肽苷注射营养心肌，低分子肝素钙抗凝等药物治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏

【病案介绍】

主诉

心慌、气短半年,加重7天入院。

现病史

于入院前半年无明显诱因出现心慌、气短,呈阵发性,无心前区憋闷,疼痛,发作时无出汗,无左肩及后背部放射,无气短,无恶心、呕吐,当时就诊于当地诊所,给予口服“复方丹参滴丸、倍他乐克、阿司匹林肠溶片”(具体药量不详)口服治疗,患者病情好转,患者规律口服药物,症状间断发作。于入院前7天再次出现上述症状,含化复方丹参滴丸口服后无缓解,当时就诊于当地诊所,给予静点药物治疗(具体名量不详),患者病情无明显好转,为求进一步诊治入住我院,门诊查心电图示:窦性心律,心律92次/分,门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛”收入院。自发病以来,精神、饮食尚可,睡眠差,二便正常,体重无明显变化。

既往史

高血压病史10年未规律治疗,血压控制不详。否认糖尿病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史及药物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律92次/分,节律欠规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢指凹性水肿

辅助检查

心脏超声左房增大侧壁运动减弱二尖瓣少量返流左室舒张功能减低。心电图示: 窦性心律,心律92次分,室性早搏ST一T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏;2.高血压1级。

鉴别诊断

心肌梗死，患者会出现持续性胸前区疼痛发作时间超过半小时，且心电图st段抬高改变及病理性q波，可鉴别。

诊治经过

内科二级护理，低盐低脂饮食，静点；舒血宁扩张血管，肌氨肽苷注射营养心肌，低分子肝素钙抗凝等药物治疗。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏；2.高血压1级。

【分析总结】

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。

病例来源：爱爱医

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