【病案介绍】
主诉
男性,61岁,教师
阵发性言语及右侧肢体无力1天入院
现病史
緣于入院前1天,无明显诱因出现言语及右侧肢体无力,无头痛、头晕,不能走路,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无心悸、汗出,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,经休息后约10余分钟,症状缓解,恢复如常,食欲及睡眠可,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:平扫未见明显异常。遂以“短暂性脑缺血发作收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往无高血压、糖尿病、冠心病病史
查体
T：36.4℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：118/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律59次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:平扫未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:短暂性脑缺血发作。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、胞磷胆碱钠、紅花黄色素、盐酸川芎嗪、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、胞磷胆碱钠、紅花黄色素、盐酸川芎嗪、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化
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