摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左下肢大隐静脉曲张伴慢性溃疡形成

发布人:

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-25 16:36

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病例摘要

【基本信息】男,55岁

【病案介绍】

主诉

男性,55岁
左小腿酸胀、乏力伴血管迂曲扩张五年余。

现病史

患者于五年多前,无明显诱因起病,感左小腿酸胀、乏力,站立过久时症状较明显,活动后稍减轻,左小腿血管迂曲、扩张,无跛行及夜间静息性疼痛,无畏寒及发热等症状,未行任何处理,随时间推移,上述情况逐渐加重,左小腿迂曲血管增多增粗,足靴区皮肤瘙痒,色素沉着,溃烂不愈。为寻求彻底治疗,今日来我科咨询就诊,我科以“左下肢大隐静脉曲张”收住入院。 病程中,患者精神、睡眠及饮食尚,二便正常,体力无明显下降。

既往史

有“高血压”病史五年余,平素口服“北京降压灵片”控制血压。有“慢性支气管哮喘”病史,无肝炎、结核等传染性病史,无外伤及手术史,无药物及食物过敏,无家族遗传病史,无疫区、疫水接触史。

查体

T:36.7℃,P:55次/分,R:20次/分,BP:181/95mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,步行入病房,自动**,查体合作,对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双眼睑无浮肿,结膜无充血,虹膜无黄染,眼球无突出,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,**区无压痛,听力正常。鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽部无充血,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,触觉语颤正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音较粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无抬举感,心浊音界无扩大,心律55次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,墨菲氏征(-)未扪及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,自主运动正常,双下肢无肿胀,左小腿前内侧可见浅静脉迂曲呈蚯蚓状,部分扩张如团块状,左小腿足靴区皮肤色素沉着,有一约1.0cm×1.0cm溃疡创面,干燥无脓性分泌物,无明显触痛,深静脉通畅试验阴性。生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查:双下肢无肿胀,左小腿前内侧可见浅静脉迂曲呈蚯蚓状,部分扩张如团块状,左小腿足靴区皮肤色素沉着,有一约1.0cm×1.0cm溃疡创面,干燥无脓性分泌物,无明显触痛,深静脉通畅试验阴性。

辅助检查

彩超检查示下肢大隐静脉曲张。

【诊治过程】

初步诊断

左下肢大隐静脉曲张伴慢性溃疡形成

鉴别诊断

下肢闭塞性脉管炎相鉴别:本病临床表现为下肢疼痛,跛行,患侧下肢温度较健侧低,B超可辅助诊断;糖尿病足:有糖尿病病史,肢体远端(足趾)溃疡,无血管迂曲、扩张。

诊治经过

在连硬外麻醉下行“左下肢大隐静脉高位结扎分段剥脱术”。手术沿左侧腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧1厘米处做一长约5cm的纵形手术切口,切开皮肤及皮下组织,钝性分离显露大隐静脉近端,逐步分离出五个分支并结扎,于大隐静脉入股静脉处双重结扎并切断大隐静脉,向下用静脉抽拨器,分段抽离曲张的大隐静脉至内踝处,并分段剥离部分曲张的静脉,清洗消毒伤口,顺次缝合手术切口,敷料包扎,并用弹力绷带包扎伤口术毕。术中诊断为:左下肢大隐静脉曲张伴足踝溃疡形成;术中诊断与术前诊断基本相符,手术经过顺利,术后安返病房,行抗感染、支持、对症治疗,请注意生命体征、患肢血运及感觉情况。

诊断结果

左下肢大隐静脉曲张伴慢性溃疡形成

【分析总结】


患者一般情况尚可,下床活动后小腿轻度胀痛,无畏寒及发热等症状,精神、食欲及大便情况可,无其它特殊不适。查体:生命体征正常,左侧小腿肿胀消退,局部压痛轻,手术切口无红肿及渗液,敷料干燥,部分切口已行拆线,愈合较好,左小腿切口愈合欠佳,皮下未扪及条索状肿物,肢端血运及感觉无明显异常,好转要求出院。告知患者出院后注意事项,办理出院手续。嘱患者出院后适当休息,患肢保暖,穿弹力袜,多作小腿伸屈功能训练及局部热敷,注意加强营养,忌辛辣食物及戒烟酒,定期复查,不适随诊。

病例来源:爱爱医

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