主诉

男性,51岁
左侧腰部胀痛伴厌食﹑乏力半年余。

现病史

患者自述缘于半年前，无明显诱因起病，感左侧腰腹部胀痛不适，呈间断性胀痛，无阵发性加重，不向其他部位放射，无恶心及呕吐，无畏寒、发热，无尿频及尿痛，无排尿困难及肉眼血尿等症状，继而出现食欲不振，厌油腻，乏力，夜尿多；病后曾先后多次在市中心医院及武汉协和医院检查诊断为“双肾结石伴积脓、肾功能不全”，行内置输尿管支架引流，症状好转，拔除双J管后再次出现发热，为求进一步治疗,遂于今日转我院就诊，门诊以“双肾重度积水”收住入院。 病程中，患者精神、饮食欠佳、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力轻度下降。

既往史

十三年前因脊柱损伤致高位截瘫，自脐以下感觉及运动丧失。无高血压、糖尿病史，无结核及肝炎史。无药物、食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：93/71mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无抬举感，心浊音界无扩大，心律86次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，双肾区有轻度叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**正常，外生殖器可见导尿管留置，尿液较混浊。脊柱生理曲度存在，双小腿轻度浮肿，双下肢感觉及运动障碍。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，双肾区有轻度叩击痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。舌质红，苔薄白，脉弦。双小腿轻度浮肿，双下肢感觉及运动障碍。

辅助检查

泌尿系CT报告：右肾结石并右肾轻度积水，右肾萎缩,左肾结石伴左肾积水，左输尿管稍扩张，左侧肾筋膜增厚；膀胱内高密度影考虑为结石，膀胱内导尿管影，膀胱充盈欠佳，壁增厚，慢性膀胱炎？前列腺体积增大；肝内多发血管瘤；胆囊结石；

初步诊断

左肾结石伴左肾积水

鉴别诊断

由患者的病史，体征，以及辅检结果可以明确诊断，无须与其它疾病鉴别。

诊治经过

在局部麻醉下行“膀胱镜检+左肾造瘘术”。术中镜下探查见膀胱区域内有一枚大小约2.2cm×2.0cm的脓性结石，结石较软如棉絮状，膀胱壁肥厚、粗糙。镜下将膀胱内脓絮彻底清出，拔除输尿管导管，更换16号气囊导尿管。将患者改为俯卧位，左腰部皮肤常规消毒并铺无菌巾单，局部麻醉后，在B超引导下取左侧腋后线十一肋下行穿刺成功后，插入硬导丝，沿导丝以10-16号筋膜扩张器逐步扩张，置入Peel-away鞘，经鞘管置入肾造瘘管，拔除Peel-away鞘，体外皮肤缝合固定。术中出血较少,手术进行较顺利，安全返回病房。术中诊断：左肾结石伴左肾积脓；术中诊断与术前诊断相符,术后行抗感染、止血、支持及对症治疗，注意观察生命体征及肾造瘘管引流尿液颜色、尿量情况。

诊断结果

左肾结石伴左肾积水

患者一般情况较好，无明显自觉不适，无畏寒及发热等症状。查体：生命体征尚正常，心肺及腹部检查未见明显异常。左腰部肾造瘘管孔轻度红肿，无渗液，引流管通畅，无鲜红色血尿，少许脓絮物。患者要求出院休息，拔除左侧输尿管导管，更换导尿管，带左肾造瘘管出院休息，告知出院后注意事项，办理出院手续。嘱出院后定期行碳酸氢钠液冲洗左肾造瘘管，不适随诊。