胆囊结石并慢性胆囊炎右上腹反复疼痛
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-25 16:36
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【病案介绍】
主诉
女性,48岁。
反复发作右上腹痛痛三年余。
现病史
患者缘于三年前，在进食油腻性食物后，突感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧，且向右肩背部放射，无畏寒﹑发热及黄疸，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症状。病后曾到当地卫生院就诊（具体诊断及用药不详），疼痛症状缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。半个月前在本院门诊行核磁共振检查诊断为“胆囊多发性结石，胆总管扩张，脾大”，为寻求彻底治疗，今日再次来我院就诊，我科以“胆囊结石伴胆囊炎”收住入院。
病程中，患者精神、食欲及睡眠欠佳，二便尚可，体重及体力稍下降。
既往史
既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史。
查体
T：36.4℃，P： 70次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
神志清楚，精神尚可，发育正常，自然面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀,伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。肌力及肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理性反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
胆系MRI提示：胆囊多发性结石,胆总管扩张，请结合临床进一步检查排除梗阻性病变，脾脏多发异常信号，建议MRI增强检查，脾大；
【诊治过程】
初步诊断
胆囊结石并慢性胆囊炎
鉴别诊断
1、慢性胰腺炎：本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断。
2、消化性溃疡：本病主要表现为上腹部节律性疼痛，有时可伴有黑便，胃镜检查可进一步明确诊断。
诊治经过
1、完善相关辅检，进一步明确诊断。
2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。
3、择期行手术治疗。
诊断结果
胆囊结石并慢性胆囊炎
【分析总结】
在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。手术顺次于脐旁、剑突下二厘米，右锁骨中线肋缘下一厘米，腋前线并脐连线上，分别做一穿刺孔，放入腹腔镜及辅助工具。术中探查所见：胆囊大小约4.0cm×6.0cm左右，与周围组织轻度粘连,胆囊壁肥厚，内有多枚石榴仁状结石，胆汁稠呈黑褐色。胆囊三角区较清楚。肝脏外观表面灰暗，质地尚柔软，胆总管稍扩张，胃壁外观及质地无明显异常。确认胆囊三角关系，切断并用肽夹在距胆总管0.5cm处双重结扎近端胆囊管，结扎胆囊动脉,从胆囊底逆行切除胆囊,取出胆囊，术中出血约5ml，清点器械、敷料无误，撤除腹腔镜手术装备，缝合关闭腹壁手术戳孔。术中诊断为：胆囊多发性结石并慢性胆囊炎，术中诊断与术前诊断相符。手术经过顺利,术后安返病房,给予预防感染、支持及对症治疗。请注意观察患者生命体征变化及腹部情况。
病例来源：爱爱医
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