后循环缺血一例
发布人：
乞铧凉外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-25 15:34
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【病案介绍】
主诉
男性,80岁
头晕2小时。
现病史
2小时前患者无明显诱因出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无心慌、胸闷，无视物不清、视物旋转、视物成双，无语言障碍、肢体活动障碍，症状持续不缓解，为治疗来我院就诊，测血压示170/80mmHg，行头颅CT示：腔隙性脑梗塞（口头报告），遂以“头晕待查”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常。
既往史
3月前因心悸于我院住院治疗，行冠脉造影检查未见明显异常，诊断为冠心病 不稳定性心绞痛、高血压病，无糖尿病病史，有慢性支气管炎病史多年，未正规治疗，多年前曾行阑尾切除手术，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。
查体
T：36.3℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg
神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，可闻及干性啰音。心律75次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。
辅助检查
头颅CT示脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1. 头晕原因待查：后循环缺血？2. 高血压病3级 很高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅰ级 4. 慢性支气管炎
鉴别诊断
占位性病变:脑干小脑等部位的肿瘤、脓肿、結核瘤、寄生虫等,以及其他部位的肿物引起的颅内 压增高导致上述脑组织的移位、水肿等,也可引|起眩量,行行头颅检查可以明确诊断。
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。
诊断结果
1. 头晕原因待查：后循环缺血？2. 高血压病3级 很高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅰ级 4. 慢性支气管炎 。
【分析总结】
日常生活注意低盐饮食及清淡饮食：建议每日摄入盐量<1.0g。适当控制摄入水量。避免劳累及生活不规律。保持心情舒畅，避免抑郁等不良情绪。保证充足睡眠。疾病发作期应卧床休息。尽量避免灯光照射及强声**。疾病间歇期建议加强锻炼，增强体质。忌烟、酒、浓茶、咖啡等。避免接触过敏原，控制全身过敏性疾病。积极治疗全身伴随疾病。
病例来源：爱爱医
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