【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
咳嗽、咳痰伴恶心、呕吐1周入院。
现病史
患者于入院前1周无明显诱因出现咳嗽、咳痰,偶有痰中带血,伴恶心、呕吐、意识淡漠,呕吐物为胃内容物,不能进食,进食后随即出现呕吐,发病以来表情淡漠、言语不清、尿量少,无腹痛、腹泻、发热肢体活动障、大小便失禁,未经正规治疗,为求进一步诊治遂来我院就诊,胸部CT示:肺部感染,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神饮食差,睡眠差,小便量少,大便正常,体重无明显变化。
既往史
既往史:体健,否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊记载
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：130/86mmHg
神志模糊言语不清,查体不合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,可闻及大量干性啰音,心界不大,心律100分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
胸部+头+上腹部T示:两肺下叶曆玻璃样高密度影、间质性肺炎
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2急性肾功能衰竭3慢性胆囊炎4.肝功能异常5脑萎缩6.陈旧性肺结核
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.给予内科Ⅱ级护理,暂禁食,静点泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、溴己新祛痰、谷胱甘肽保肝、**利尿等治疗。2.入院后进一步完善血常规、肝功、肾功电解质、血凝等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗。3.向患者及其家属交特病情,患者及其家属表示理解并签字配合治疗。
诊断结果
1.肺部感染2急性肾功能衰竭3慢性胆囊炎4.肝功能异常5脑萎缩6.陈旧性肺结核
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