主诉

女性,42岁
间断性下腹痛伴发热7天。

现病史

患者一周前无明显诱因下出现下腹痛痛，为隐痛伴阵发***痛，不能自行缓解，伴发热，最高体温达39.2℃，于当地使用抗生素（具体不详），腹痛及发热无明显改善，遂于2015-11-24至外院就诊，行B超示：子宫多发肌瘤；双附件区液性为主的混合性包块—输卵管积液或积脓（左附件区：72*44*54mm；右附件区81*43*55mm）；盆腔积液（子宫直肠凹见19mm液性暗区）。盆腔CT平扫示：两侧附件区囊性肿块(右侧较大，约42*81mm)，阑尾显示欠清；下腹部肠系膜稍混浊，盆腔少量积液。腹盆腔CT增强示：1.肝内少许低密度小结节，考虑肝囊肿；2.子宫多发肌瘤；3.两侧双附件区管状为主低密度灶，考虑右输卵管囊肿，两侧输卵管积液伴感染。盆腔少量积液。查糖类抗原125：71.5U/mL。于2015-11-25收治入院后，予拉氧头孢针1.0 bid，奥硝唑液200mL,依替米星200mg qd抗感染治疗，2015-11-26化验室回报血培养阳性，为G-感染，改用美罗培南1.0g q8h，奥硝唑200mL qd、依替米星200mL qd抗感染，昨日于我院急诊就诊，予以亚胺培南1.0qd，依替米星100mg bid，甲硝唑0.5 bid静滴，下腹痛及发热情况较前好转，患者为进一步诊治，于我院妇科门诊就诊，2015-11-28B超示：子宫体内部回声不均，前壁下段低回声区33*24*26mm，右前壁低回声区44*26*35mm，后壁边界模糊等回声区：39*35*38mm。子宫右侧不均质区：92*56*86mm。内见分隔及细回声点，右卵巢似见包裹其内。子宫左侧不均质区：90*65*47mm，内见分隔及细回声点。诊断意见：子宫肌瘤；子宫腺肌症；双附件不均质肿块。

既往史

2年前行头颅MRI示：两侧基底节区及额叶多发性腔梗缺血灶。 已婚，0-0-3-0。初潮13岁，月经规律，6/28，量中，痛经（-）。

查体

T：37.9℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
妇科检查：妇科检查： 外阴：已婚经产式；**：通畅；宫颈：轻糜，触血（+）；宫体：宫体触诊不清，盆腔内可及一不规则包块，达脐下两指，与子宫边界不清，触痛（+），不活动，固定。

辅助检查

尿常规、肝肾功能功能、电解质、空腹血糖、凝血功能、病毒与螺旋体检查无明显异常。 血常规：C-反应蛋白 77↑mg/L，白细胞计数 12.81↑x109/L，中性粒细胞：87%，血红蛋白 75↓g/L，红细胞计数 3.91×1012/L，血小板计数 603↑×109/L。

初步诊断

1、女性盆腔脓肿（双侧输卵管脓肿） 2、子宫平滑肌瘤 3、腔隙性脑梗死。

鉴别诊断

1、妊娠子宫：妊娠有停经史，子宫随停经月份增大，借助B超可以确诊； 2、卵巢肿瘤：多无月经改变，可借助B超等协助诊断； 3、子宫腺肌症：有子宫增大的表现，但子宫腺肌症有进行性加重的痛经，B超提示子宫均匀增大；子宫肌瘤一般不会引起痛经，B超提示有低回声包块。

诊治经过

入院后完善相关检查，予奥硝唑+美平抗感染治疗15天，同时予蔗糖铁纠正贫血、皮硝外敷等对症治疗，患者体温逐渐恢复正常（39℃—36+℃），腹痛缓解。14天后复查血常规正常，妇科B超示（单位：mm）：双附件液性占位，输卵管卵巢脓肿形成可能 （右卵巢旁无回声区55*48*64 ，子宫左侧混合性回声：59 * 41*41 ），较入院前（2015-12-28）子宫右侧不均质区：92*56*86mm ，子宫左侧不均质区：90*65*47mm 明显好转，现患者一般情况好，且连续1周体温＜37.5℃，无腹痛。注意休息和营养，禁性生活和盆浴2月。

诊断结果

1、女性盆腔脓肿（双侧输卵管脓肿） 2、子宫平滑肌瘤 3、腔隙性脑梗死

妇科门诊随访，如有发热、腹痛等不适，及时就诊；根据随访情况。