后循环缺血头晕、行走不稳一例
乞铧凉外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-25 09:38
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【病案介绍】
主诉
女性,70岁
头晕、行走不稳9小时。
现病史
9小时前患者无明显诱因出现头晕，恶心，未呕吐，伴双上肢麻木，行走不稳，无头痛，无耳鸣，无肢体活动障碍，上述症状持续不缓解。急来诊，做头颅CT：未见颅内出血（口头报告）。遂以“头晕待查、高血压、糖尿病”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常。
既往史
既往有高血压病病史20余年，最高达200/140mmHg, 平日服用“硝苯地平缓释片”、“缬沙坦”治疗，有糖尿病病史10年，有“脑梗塞”病史4年，有心脏病病史3年，2013年于我院行膝关节手术，有献血史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜**征阴性。
辅助检查
头颅CT检查结果：1、腔隙性脑梗塞。2、老年性脑改变。3、两侧筛窦及左侧蝶窦炎性病变。建议结合临床MR检查。
【诊治过程】
初步诊断
1. 头晕待查：后循环缺血？脑梗死？
2. 高血压病3级 极高危险组 3. 2-型糖尿病 ，4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级
鉴别诊断
颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防止并发症。
诊断结果
1. 头晕待查：后循环缺血？脑梗死？
2. 高血压病3级 极高危险组 3. 2-型糖尿病 ，4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级
【分析总结】
INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病。
病例来源：爱爱医
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