【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
间断咳喘20年,加重7天入院。
现病史
入院前20年每到冬季便出现咳嗽,咳痰,痰为白色粘痰,喘息、气短,伴胸闷、无胸痛,无心悸,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无抽搐,口服茶碱缓释片、吸入沙丁胺醇气雾剂后症状可缓解。每年持续3个月以上。于入院7天前上述症状加重,咳嗽、咳白色粘痰、痰不易咳出、活动后喘憋较前加重,平卧受限。自行口服上述药物不能缓解。为进一步明确诊治急***就诊。肺CT:肺气肿、左肺舌段及左肺下叶结节影。遂以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史3年,平时口服“利血平”治疗,血压控制可;否认糖尿病病史,无冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。胸廓两侧对称无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤均等,两肺叩清音,两肺呼吸音粗糙,可闻及满肺哮鸣音及干湿啰音。心界无扩大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
肺CT示;肺气肿、左肺舌段及左肺下叶结节影。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.高血压2级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科慢性阻塞性肺病伴急性加重护理常规,一級护理;2.低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能等检查,待结果,观察病情变化。
诊断结果
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.高血压2级
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