【病案介绍】
主诉
男性,60岁,农民
咳嗽、咳痰5天入院。
现病史
于入院前5天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色痰,不易咳出,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,体温波动于37℃左右,在家未特殊诊治而来我院,今日为进一步治疗来我院查肺CT示:右肺下叶炎性改变、右侧胸膜肥厚并胸腔及叶间积液,遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,食欲差精神、睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
既往史
既往慢性胃炎病史10余年,未正规治疗,否认高血压病史,否认糖尿病病史,否认冠心病病史无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：37.0℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音。心界无扩大,心律106次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT示:右肺下叶炎性改变、右侧胸膜肥厚并胸腔及叶间积液
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.慢性胃炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科一级护理。2.饮食:暂禁食。3.治疗方案:给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、热毒宁清热解毒、盐酸溴己新祛痰、注射用泮托拉唑抑制胃酸分泌等药物对症支持治疗。4.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果,随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺部感染2.慢性胃炎
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