【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
咳嗽4月,间断发热7天,胸痛1天入院。
现病史
于入院前4个月,受凉后出现咳嗽,咳痰,无胸闷,胸痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无心悸,无意识障碍,无抽搐就诊于中国人民**白求恩国际和平医院,确诊为“弥漫性肺间质纤錐化”,给予口服药物治疗,并定期复诊。7天前出现间断发热,体温最高达37.5℃,就诊于院外给予药物口服及静点治疗(具体名量不详),症状时轻时重,1天前出现胸痛,未予特殊治疗,为进一步明确诊治而入我院,查肺CT示:肺间质纤维化伴两下肺间质性病变，以；肺部感染收住院，患者发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,无二便异常,无体重明显变化。
既往史
既往高血压病史10余年,平时口服“降压0号”控制血压,血压控制尚可。慢性阻塞性肺气肿病史5年,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：128/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律84次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:肺CT示:肺间质纤维化伴两下肺间质性肺炎,纵膈内及左侧腋窝内见稍肿大淋巴结
【诊治过程】
初步诊断
1肺部感染;2.弥漫性肺间质纤维化;3.慢性阻塞性肺气肿;4.高血压3级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科一级护理;2饮食:低脂饮食。3.治疗方案:给予盐酸溴已新祛痰,阿莫西林克拉维酸钾抗感染多索茶碱扩气管及对症支持治疗。4.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。随时调整治疗方案。
诊断结果
1肺部感染;2.弥漫性肺间质纤维化;3.慢性阻塞性肺气肿;4.高血压3级
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