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短暂性脑缺血发作

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-21 15:28

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病例摘要

【基本信息】女,54岁,员工。

【病案介绍】

主诉

患者,女性,54岁,员工。
头晕,视物旋转一周,加重两天。

现病史

症见:头晕,视物旋转,间歇发作,头脑昏沉,休息后减轻,芳累后加重,时有胸闷、心悸,周身乏力酸痛,睡眠尚可,饮食尚可,小便尚可,大便频。

既往史

患者高血压病史6年,最高时可达180/110mmHg,间断服用降压药物,甲亢病史2年,冠心病病史多年。

查体

T:36.2℃,P:60次/分,R:18次/分,BP:140/100mmHg
神清,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结末触及,胸廓对称,气管居中,甲状腺无肿大,肺部听诊呼吸音粗糙,未闻及哕音,心律96次/分,律齐,腹软无压痛,肝脾胃触及,肾区无叩痛,双下肢无水肿,颅神经检查未见异常,四肢肌力V级,双下肢腱反射减弱,双下肢Babinski征(-),感觉系统未见异常。

辅助检查

头部MRI未见著变,经颅多普勒示双中、双前血流速度增快,颈椎MRI示颈椎间盘退变、突出。

【诊治过程】

初步诊断

中医初步诊断:眩晕 肝阳上亢,脉络瘀阻证西医初步诊断:短暂性脑缺血发作 冠心病颈椎病

鉴别诊断

中医鉴别诊断:同中风相鉴别,中风也可见头晕症状,但以半身不遂,口舌歪斜,甚则突然昏倒,不省人事,故可相鉴别。 西医鉴别诊断:本病应与脑梗塞相鉴别,短暂性脑缺血发作症状很快缓解,头部CT检查无异常表现,脑梗塞多在静态中发病,头部CT可见低密度影像,故可相鉴别。

诊断结果

中医初步诊断:眩晕 肝阳上亢,脉络瘀阻证西医初步诊断:短暂性脑缺血发作 冠心病颈椎病

【其他】


【诊疗经过】 老年病科入院常规, 2、二级护理; 3、低盐低脂饮食, 4、进一步完善相关检查; 请上级医师看病人,向患者家属交待病情;
【病例分析】 中医辨病辩证依据:患者出现头晕,时有视物旋转,诊断为眩晕,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦为肝阳上亢,脉络瘀阻之舌脉,肝阳上亢,故出现头晕,视物旋转,瘀血阻滞脉络故可见舌麻木及头痛,肝克脾胃故可见乏力,饮食欠佳。 西医诊断依据: 1、患者高血压病史6年,最高时可达180/110mmHg,间断服用降压药物,甲亢病史2年,冠心病病史多年。 2、症见:头晕,视物旋转,间歇发作,头脑昏沉,休息后减轻,劳累后加重,时有胸闷、心悸,周身乏力酸痛,睡眠尚可,饮食尚可,小便尚可,大便频。 3、查体。神清,颅神经检查未见异常,四肢肌力V级,双下肢腱反射减弱,双下肢Babinski征(-),感觉系统未见异常。4、辅助检查:头部MRI未见著变,经颅多普勒示双中、双前血流速度增快,颈椎MRI示颈椎间盘退变、突出。

病例来源:爱爱医

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