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脑梗后蛛网膜下腔出血一例

周延超外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-21 15:28

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病例摘要

【基本信息】女,90岁,农民。

【病案介绍】

主诉

女性,90岁,农民。
意识障碍1天。

现病史

患者家属入院前1天午睡后叫醒患者进行日常护理时发现患者不能唤醒,打鼾,家属遂将患者扶至床边,发现患者全身无力瘫软,坐不稳,向前倾倒,当时床边无呕吐物,无呼吸困难,无大汗,遂呼叫120送至我院急诊,查指尖血糖8.7mmol/l,头部螺旋CT平扫提示“双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠及基底节区多发缺血变性或梗塞灶”,给予改善循环、营养神经等治疗后,患者神志较前稍好转,喂食时可张口,有呛咳,**时肢体有活动,仍无自主睁眼,起病前患者无发热、流涕、腹泻,起病后无肢体抽搐,无咳嗽、咳痰,精神一般,二便失禁(较前无变化)。

既往史

既往有慢性支气管炎病史;高血压病病史10余年,目前服用“络活喜”;有“多发性脑梗死”8年余,本次起病前已行走不能,二便、穿衣、进食等日常生活不能自理,与家属无言语交流,仅能发声,目前规律服用“拜阿司匹灵、立普妥、健脑素、波利特、***”等药物。

查体

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

辅助检查

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

【诊治过程】

初步诊断

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

鉴别诊断

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

诊断结果

神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

【其他】


神清,消瘦貌,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量湿啰音,心律齐。昏睡至浅昏迷貌,呼叫无睁眼,压眶疼痛**可定位,肢体疼痛**有回缩,双侧瞳孔等大,直径2mm,未见对光反射,眼球居中,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,平卧位双侧上肢可维持45度平伸3-4秒,双下肢可保持屈膝位,不能抬离床面,双侧腱反射减退,双下肢病理征阳性。脑膜**征阴性,余查体不能配合。

病例来源:爱爱医

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