急性喉气管支气管炎一例
发布人：
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-20 10:57
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【病案介绍】
主诉
男性,2岁
咳嗽声音嘶哑3天
现病史
3天前患儿无明原因出现阵发性犬吠样咳嗽，声音嘶哑。无发热、鼻塞、喘息，无呕吐、腹泻、抽搐等。在家口服头孢克肟干混悬剂、小儿氨酚黄那敏颗粒、蓝芩口服液、奥司他韦颗粒及应用开喉剑等药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常
既往史
既往无特殊
查体
T：36.5℃，P：112次/分，R：30次/分，BP：未测mmHg
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
辅助检查
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
【诊治过程】
初步诊断
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
鉴别诊断
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
诊治经过
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
诊断结果
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
【分析总结】
。神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，**：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、哮鸣音、细湿啰音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心律：112次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大 。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常**及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿:无，强直:无，水肿:无，活动度:可。神经反射：克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性
病例来源：爱爱医
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