高龄脑梗死1例
发布人：
张豆豆中医科-中医综合科 主治医师
更新时间：2018-09-20 10:45
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【病案介绍】
主诉
男性,83岁,农民
反复头晕3年，加重伴纳差乏力3天
现病史
患者3年余前无诱因下出现头晕昏沉，头重如裹，在我院诊断为“脑梗塞”，每于生气、劳累、受凉后出现，平素服“银杏叶滴丸、阿托伐他汀钙胶囊”。3天前无诱因下头晕头昏加重，行走不稳，伴胸脘痞闷，恶心欲呕，四肢乏力，不能行走，不能进食，气喘，今日家人送入我院。病程中患者神清，精神不振，无偏瘫失语，无肢体抽搐，口干不欲饮，近3天极少进食，大便少，小便不多，夜眠不安。
既往史
平素健康状况:较差
疾病史:冠心病病史7年。高血压病10余年，血压最高180/100mmhg，现口服“尼莫地平、坎地沙坦”药物。脑出血病史2年余。2型糖尿病合并糖尿病肾病7年，一直注射胰岛素。近3天停服所有口服药物。
传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史
预防接种史:无
预防接种药品:/
手术外伤史:手术史：30年前子宫摘除术史
外伤史：否认外伤史
输血史:有输血史,血型不详输血反应:无
药物过敏史:否认药物过敏史
过敏药物名称:无
查体
T：36.8℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：153/100mmHg
。形体中等，平车推入病房，神志清楚,精神不振，面色晦暗，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈返流征阴性，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心浊音界向左扩大，HR122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡暗，苔白腻，脉沉细短绌。
辅助检查
2018.09.13血常规(急)示：白细胞计数(WBC)15*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)3.8%，单核细胞百分比(MONO%)8.4%，中性粒细胞百分率(NEUT%)87.6%。电解质(急)示：未见异常。病区心电图：心房颤动。头颅CT：1、左侧基底节区、两侧脑室体旁多发脑梗塞可能，请结合临床。2、脑脱髓鞘改变。胸部CT：1、心影增大，请结合临床。2、左下肺近肺外周见线状高密度影，请结合临床。3、两侧胸腔积液（少量）。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:1.眩晕病(痰瘀互结证)
西医诊断:1.脑梗死2.肺部感染3.2型糖尿病2型糖尿病性肾病4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级心房颤动6.脑出血后遗症
鉴别诊断
应与脑出血相鉴别，两者临床症状，体征相似。但脑出血情况较严重，可有昏迷，偏瘫，失语，甚至死亡。通过头颅CT、MRI可鉴别
诊治经过
患者入科后予完善检查，2018.09.13血常规(急)示：白细胞计数(WBC)15*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)3.8%，单核细胞百分比(MONO%)8.4%，中性粒细胞百分率(NEUT%)87.6%。电解质(急)示：未见异常。病区心电图：心房颤动。头颅CT：1、左侧基底节区、两侧脑室体旁多发脑梗塞可能，请结合临床。2、脑脱髓鞘改变。胸部CT：1、心影增大，请结合临床。2、左下肺近肺外周见线状高密度影，请结合临床。3、两侧胸腔积液（少量）。治疗上予药物抗血小板、稳定斑块、控制血压、血糖、抗感染、护胃、补液维持水电解质平衡对症支持处理
诊断结果
中医诊断:1.眩晕病(痰瘀互结证)
西医诊断:1.脑梗死2.肺部感染3.2型糖尿病2型糖尿病性肾病4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病心力衰竭心功能Ⅲ级心房颤动6.脑出血后遗症
【分析总结】
1.不同类型的脑缺血，其临床表现也各异。a.短暂性脑缺血发作--椎动脉性TIA:突发眩晕、复视、双眼黑矇、共济障碍、构音及吞咽困难，可有同向偏盲，每次发作轻瘫的部位不恒定，常伴有枕部头痛。b.可逆性神经功能障碍:发病似卒中，临床表现与TIA相似，但神经功能障碍时间超过24小时，一般在一周左右恢复正常。头颅CT或MR扫描可发现脑内有小梗死灶。c.进展性卒中:神经功能障碍逐渐发展，呈阶梯样加重，需6小时以上病情发展达高锋。主要原因为颈内动脉和大脑中动脉塞。d.完全性卒中:突然出现中度以上的局限性神经功能障碍，病情发展在6小时内达到高峰，以后神经功能障碍长期存在，很少恢复。主要表现有偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍，常有意识障碍
2.本例患者年逾古稀，体质欠佳，基础疾病较多，正气不足，气血运行不畅，痰淤内生，阻滞经脉，清窍被扰，而发本病。西医治疗同时，应注意顾护正气、胃气，达到驱邪扶正的目的。切不可用药过猛，使正气愈伤。
病例来源：爱爱医
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