主诉

男性,80岁,农民
腰及双下肢痛麻1年，加重1周

现病史

患者1年前在无明显诱因下出现腰部疼痛感，双下肢酸痛，当时因家务繁忙，未予重视及系统治疗，间断口服布洛芬等止疼药治疗，症状时轻时重，劳累后加重，休息后缓解，1周前在劳累后自觉上述症状较前加重，为求明确诊疗，遂于今日来我院就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住院。现症：腰部疼痛，双下肢疼痛、麻木，食纳睡眠可，二便调，体重未见明显减轻

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
中医望闻切神色:神清发育:正常营养:中等 面容:无病容形态：中等语声：正常 表情:自如**:自动**气息：正常 神志:清楚舌象：舌质淡，苔薄白脉象：沉细 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:无 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:80次/分心律:整齐心律：80次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:腰部肌肉紧张，L4-5棘突及双侧椎旁压痛，直腿抬高试验：双侧65°，挺腹试验阳性，坐位屈颈试验阳性，4字试验阴性 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

腰椎CT（2018-09-16本院）：L4-5两侧椎小关节见骨质增生，右侧椎小关节变性，两侧隐窝变窄，腰椎退变

初步诊断

中医诊断:1.腰痛病(肝肾亏虚证) 西医诊断:1.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

本病可与腰肌劳损相鉴别：腰肌劳损主要脊柱两侧大面积疼痛，疼痛性质不剧烈，脊柱两侧肌肉感觉僵硬，久立或者腰长久蹲下后起立腰部疼痛加剧，不伴有臀部及下肢放射性疼痛或麻木；腰椎CT有助于鉴别

诊治经过

患者入科后予完善检查，2018.09.18血常规示：血小板计数(PLT)362*10^9/L。红细胞沉降率测定（ESR）示：血沉(ESR)8mm/h。大生化示：白球比(A/G)1.2，葡萄糖(GLU)5.25mmol/L，总胆固醇(CHOL)4.96mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.14mmol/L，胱抑素C(Cys-C)1.56mg/L。电解质示：钾(K)4.03mmol/L，乙肝表面抗体(免疫)(HBsAb)阴性，类风湿因子(RF)阴性，抗链O(ASO)阴性。治疗上予活血通络、脱水缓解神经水肿等药物治疗，配合**、理疗、磁热等对症处理。

诊断结果

中医诊断:1.腰痛病(肝肾亏虚证) 西医诊断:1.腰椎间盘突出症

1.患者以“腰及双下肢痛麻1年，加重1周”为主，故辨病为“腰痛病”。系因患者先天肾气不足加之平素多劳作，各脏腑虚衰，肾是先天之本，肾虚则生精不足，腰为肾之府，肾虚至腰痛。肝主筋，肝虚无以濡养筋骨，至筋骨疼痛麻木。又因舌质淡，脉沉细，皆为肝肾亏虚之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“肝肾亏虚证”范畴 2.本病病因病理是腰椎间盘的退行性改变。正常椎间盘富有弹性和韧性，由内、外两部分构成。外部称纤维环，由多层纤维软骨以同心圆紧密排列而成，坚韧而富有弹性，内部为髓核，为柔软而富有弹性的胶状物质。本身具有强大抗压能力，可承担450千克的压力而无损伤。但在20岁以后椎间盘即开始逐渐退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退，在这种情况下，因各种负荷的作用，椎间盘易在受力最大处，即纤维环的后部，由里向外产生裂隙，在此基础上，某些因素可诱发纤维环的破裂，因纤维环前厚后薄，髓核易向后或后外脱出，压迫脊髓或脊神经根，产生腰腿痛等症状。 3.本例患者年近古稀，肝肾渐亏，在保守治疗同时，嘱其适当进行腰背部肌肉康复锻炼，应当充分告知预后，防止期望过高。