【病案介绍】
主诉
男性,70岁
车祸致头部外伤约2小时
现病史
家属诉患者于入院前约2小时被车撞伤受伤后患者出现意识障碍,被人救起后急拔“120入院,门诊给予头颅、颈部T示:左顶头皮软组织肿胀;颈椎退行性变。双肩关节、胸部、右手DR示:双肩关节骨质未见异常;胸部未见异常右手关节退行性病变,未见明显骨折征象。家属为求进一步治疗入我科。以“头部外伤牧住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手木及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,枕部触压痛明显,未见皮肤肿胀及破损左侧面部可见稍肿胀,压痛,无皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。前胸部可见一约2x2cm的皮肤擦伤区,表面基本干燥结痂,压痛,未触及骨摩擦感,双上肢可见多处不规则皮肤红肿及划伤,表面基本干燥,未见明显渗出,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅、胸部CT示:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1、枕部软组织损伤;2、外伤后头晕;3、左侧面部软组织损伤;4、胸部软组织损伤;5、多发性上肢浅表损伤]
鉴别诊断
硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。
诊治经过
予二级护理普食营养脑细胞等药物静点治疗。
诊断结果
1、枕部软组织损伤;2、外伤后头晕;3、左侧面部软组织损伤;4、胸部软组织损伤;5、多发性上肢浅表损伤]
病例来源：爱爱医
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