【病案介绍】
主诉
男性,45岁
头及四肢外伤后出血并伴有头痛恶心2小时
现病史
患者于入院前约2小时不慎被车撞上头部及四肢,伤后患者出现短暂的意识障碍,清醒后不能回忆起受伤经过,诉伤处疼痛明显,出血,头痛头晕明显,恶心呕吐两次,呕吐物为胃内容物。为求诊治来我院,门诊给予头颅示:左侧顶部头皮血肿;左侧颞叶硬膜外血肿;蛛网膜下腔出血。家属为求进一步治疗入我科。以“硬膜外血肿收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：125/70mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左顶部可见一长约2cm的横行皮肤裂伤口,边缘不起,深大皮下,内可见污染物,呈活动性出血,创口周围皮肤擦伤明显,约4x6cm呈渗血状态左侧上眼睑肿胀明显,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,左侧外耳廓外绿可见长约4cm的纵行裂伤口,耳软骨外露,呈活动性出血,面部可见多处不规则皮肤擦伤,呈渗血状态,颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,脊柱无畸形,活动自如,四肢可见多处不规则皮肤擦伤,边缘不齐,呈渗血状态左踝部稍肿胀触压痛,未触及骨擦感,右足跟可见一长约3cm的横行皮肤裂伤口,边缘不起深大皮下,呈活动性出血,余四肢各关节无形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示左侧顶部头皮血肿;左侧颞叶硬膜外血肿;蛛网膜下腔出血
【诊治过程】
初步诊断
1、硬膜外血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、头皮裂伤;4、耳廓裂伤;5、面部擦伤;6、足部皮肤撕裂伤;7、四肢多处皮肤擦伤
鉴别诊断
脑震荡：脑震荡有外伤后随即昏迷约数十分钟醒后不能对受伤经过记起，查头颅ct颅脑无异常表现可鉴别。
诊治经过
予一级护理，清创缝合伤口，脱水，止血，营养脑细胞等药物静点治疗，破伤风抗毒素肌注。
诊断结果
1、硬膜外血肿;2、创伤性蛛网膜下腔出血;3、头皮裂伤;4、耳廓裂伤;5、面部擦伤;6、足部皮肤撕裂伤;7、四肢多处皮肤擦伤
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