【病案介绍】
主诉
男性,57岁,农民
发现肺部占位2天于10月。
现病史
患者今年8月由于惊吓出现抑郁，懒言不理人。9月初突然出现呼之不应全身僵直，急诊入院，腰穿测脑脊液压力大于330，脑脊液未找到细菌，胸部ct和颅脑mr也未见异常。脑脊液及血清抗NMDA受体阳性。 之后转去外院治疗，予静丙及激素等对症治疗，患者清醒，症状改善，但很烦躁。复查抗NMDA受体阴性。但近几天突然出现左锁骨上淋巴结迅速增大，复查胸部Ct，见左侧后肋膈角肿物，合并肺炎肺不张，考虑肺癌，Ca125 106.5u/ml,Ca199 43.22u/ml。
既往史
无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
无烟酒嗜好，无有害物质接触史，生于原籍久居本地未去过疫区牧区。
查体
T：37.0℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点左锁骨上淋巴结迅速增大,。口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。右肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及，左费可闻哮鸣音。心界不大,心律91次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。 神经系统:,精神稍差,查体欠合作。双側瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。双侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部Ct(具体如图)，见左侧后肋膈角肿物，合并肺炎肺不张，考虑肺癌，Ca125 106.5u/ml,Ca199 43.22u/ml。
【诊治过程】
初步诊断
1.考虑肺癌，2.抗NMDA受体脑炎。
鉴别诊断
肝性脑病：多有慢性肝病或急性肝病病史，临床症状出现注意力不集中、扑翼样震颤、意识障碍等症状，多伴有血氨升高。
颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
经检查，明确为小细胞肺癌。但因患者病情进展快，左侧胸腔大量积液，引流出的积液为红的离谱，考虑为出血。共放了1000ml后，次日患者双肺满布啰音，予亚胺培南抗感染后效果不佳，患者家属要求出院。未予化疗。
诊断结果
1.考虑肺癌，2.抗NMDA受体脑炎。
【分析总结】
抗NMDA 受体脑炎是一种有着可逆病程的自身免疫性脑炎， 其主要表现是精神症状、记忆丧失、抽搐、意识水平下降。 本病以女性多见，患者中大部分伴有肿瘤，其中多数为成熟性卵巢畸胎瘤，少数为纵膈畸胎瘤、睾丸畸胎瘤，甚至小细胞肺癌或神经母细胞瘤。此类患者特异性检查为血清和脑脊液抗NMDA 受体抗体阳性。治疗方法有肿瘤切除、免疫治疗、重症监护、康复锻炼和物理治疗。本病的预后跟早期诊断、早期治疗关系密切，明确病因前可给予免疫治疗( 激素、丙种球蛋白) ，对于发现合并肿瘤的患者切除肿瘤后，大部分的患者可康复；但仍有少部分的患者遗留神经功能缺失或死亡。但是对于肿瘤切除太晚，或者没发现肿瘤的患者，疾病可能长时间持续或者有脑炎症状复发可能。该患者如果能明确是肺癌导致的自身免疫性脑炎，需明确肺癌的病理类型及分期，在免疫治疗的同时，须制定方案针对肿瘤积极治疗。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论