【病案介绍】
主诉
男性,65岁,农民
左侧肢体偏瘫3小时入院。
现病史
于入院前3小时,无明显诱因出现左侧肢体偏瘫,当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕无耳鸣、视物模糊,无发热、大汘,无胸闷、胸痛,在当地门诊予以液体(具体药物及用量不详)静点后症状较前无减轻,急来我院就诊。查头颅CT示:右侧枕叶梗塞。遂以“脑梗”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
患者4年前在河北医科大学第二附属医院诊断为:甲状腺功能亢进。一直口服药物治疗(具体药物及用量不详)。否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：145/80mmHg
。发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶舌左偏,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅲ级肌张力不高,余肢肌力、肌张力均正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:右侧枕叶梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常窦性心动过缓。3.甲状腺功能亢进。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功等检查,待结果回报以指导进步临床用药;2.內科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、抗凝、活血营养脑细胞、降脂、扩张冠脉等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常窦性心动过缓。3.甲状腺功能亢进。
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