间断头疼伴呕吐一例
发布人：
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-19 09:48
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【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
间断头晕伴呕吐10余天入院。
现病史
入院前10余天因劳累后出现头晕,伴呕吐(呕吐为胃内容物),无胸闷、胸痛、气短,无腹痛、腹泻,无意识障碍,休息后症状稍缓解,在当地门诊予以口服药物后症状稍减轻,10余天来间断发作,今日患者为进一步诊治来到我院,门诊查头CT示:未见异常。为求进一步治疗收入我科,患者自发病以来,神清,精神稍差,饮食稍差、睡眠可,大小便如常。
既往史
既往发现高血压约2个月,一直口服硝苯地平缓释片10mg日两次控制,血压控制核尚可,否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
辅助检查
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
诊治经过
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
【分析总结】
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律59次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及,肠吗音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征
病例来源：爱爱医
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