【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
右侧肢体无力伴活动障碍1天,加重30分钟入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因出现右侧肢体无力伴活动障碍,走路不稳,无言语不利,无饮食呛咳,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无大小便失禁,未在意及就诊,经休后,病情无好转,30分钟前患者病情自觉较前加重,故为进一步诊治而来我头颅CT示:左放射冠腔梗。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如常
既往史
冠心病冠状动脉支架术后2年余,回服拜阿司匹林、阿托伐他汀钙”治疗,发现糖尿病2年余,无高血压及其他病史。
查体
T：36.4℃，P：71次/分，R：19次/分，BP：139/79mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发结,颈软甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干性罗音。心界不大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛触无包块,肝脚肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水胖。神经系统:神清,精神稍差,查体合作,言语流利双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角稍向左偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。右侧肢体肌力级IV,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左放射冠腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态;3、2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:低盐低脂糖尿病饮食。3.治疗方案:给予阿托伐他汀钙稳定斑块,红花黄色素活血化瘀;奥拉西坦营养脑细胞;奥扎格雷、低分子肝素抗凝及对症治疗。5.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果,待进一步检查后随时调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态;3、2型糖尿病。
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