【病案介绍】
主诉
女性,60岁
视物模糊20天。
现病史
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现视物模糊,当时较轻,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水吃咳,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰,无腹痛、腹泻。在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,就诊余眼科,考虑眼底病变予以眼药外用,仍无效,且有加重趋势,故今日就诊于邢台眼科医院,考虑头颅病变,进一步检查头颅T示:右枕叶、胼胝体压部右侧、右侧基底节及左额多发脑梗死,故为求诊治而来我院就诊,遂以“脑血栓形成“收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常
既往史
高血压病史20年。
查体
T：36.1℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律84次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,眼球运动灵活,视野无偏盲,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右枕叶、胼胝体压部右侧、右侧基底节及左额多发脑梗死;
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血栓形成;2.高血压2级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予一级护理，低盐低脂饮食，活血化瘀，降糖降压，抗血小板聚集，营养脑细胞等药物静点治疗。
诊断结果
1.脑血栓形成;2.高血压2级;3.2型糖尿病。
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