【病案介绍】
主诉
男性,66岁,农民
左上肢无力1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因下出现左上肢无力,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。在家未行诊治,为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:两侧基底节区多发腔梗。遂以“脑梗死(复发)”收入院。自发病来,精神、食欲及睡眠均可,二便如常。
既往史
20年前因输血感染丙型肝炎;发现2型糖尿病2年,平时口服格列齐特等药物治疗,脑梗死病史2月,未遗留明显后遗症,否认高血压病史,无结核及其他传染病病史;无外伤、手术史;无药物及其他过敏史;有输血史;预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：130/84mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律61次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左上肢肌力V级,左下肢及右侧肢体肌力正常,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:两侧基底节区多发腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死(复发);2.2型糖尿病;3.丙型肝炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、格列齐特、诺和灵30/70R胰岛素、奥扎格雷、疏血通、奥拉西坦、低分子肝素等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死(复发);2.2型糖尿病;3.丙型肝炎。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论