【病案介绍】
主诉
女性,61岁,农民
头部不适3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现头部不适,无明显头痛、头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,乏力,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,未诊治,3天来病情无进行性加重,亦无好转,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右侧小脑梗塞。遂以“小脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
发现糖尿病6年,口服“二甲双胍片治疗,一般情况可,无高血压、冠心病病史
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大心律76次/分、,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧小脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.小脑梗死;2.2型糖尿病;3.高低密度脂蛋白胆固醇血症。
鉴别诊断
脑出血；发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
诊治经过
1.送检血尿常规、肝肾功能、糖化血红蛋白待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、舒血宁、吡拉西坦、低分子肝素钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.小脑梗死;2.2型糖尿病;3.高低密度脂蛋白胆固醇血症。
全部评论