【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
间断咳嗽、咳痰、气短10天,加重伴痰中带血1天入院
现病史
于入院前10天,无明诱因出现咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,件有气短,不伴发热,无盗汗、乏力,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治而来我院,查胸CT示:两侧慢性支气管炎并肺部感染双侧肺间质纤维化。以“肺部感染肺间质纤维化”收入院。患者自发病以来,神志清,精神可,饮食及睡眠均欠佳,二便正常
既往史
既往无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：108/82mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及哮鸣音。心界无扩大,心律93次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:两侧慢性支气管炎并肺部感染双侧肺间质纤维化
【诊治过程】
初步诊断
肺部感染肺间质纤维化
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、肝肾功能、电解质等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦、氨溴索、清开灵、甲**龙等药物对症治疗,观察病情变化
诊断结果
肺部感染肺间质纤维化
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