【病案介绍】
主诉
男性,73岁,农民
间断咳嗽、咳痰、喘息50年,加重伴发热10天入院
现病史
缘于入院前50年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息,痰为白痰,易咳出,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,每年冬春季发病较多,常口服消炎平喘药物(具体名量不详)治疗后症状好转。近2年来发病频繁,症状逐渐加重。于入院前10天无明显诱因出现发热,体温高达39.1C,并伴有活动后胸闷、气短,休息后稍缓解,曾在当地给予对症治疗(具体名量不详),症状无明显好转,今日为进一步明确诊治而来我院。查胸片:支气管炎。以“慢性支气管炎急性发作肺心病心力衰竭”收入院。患者自发病以来,精神、饮食睡眠均欠住,小便不畅,大便正常。无昼夜颠倒。
既往史
高血压病史10年,未正规治疗,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,曾有对“青霉素”药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律87次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹印鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指吗性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部ct；肺部炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压2级(极高危)。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.慢性支气管炎急性发作、肺心病、心衰护理常规,二级护理;2.低脂、低盐饮食
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压2级(极高危)。
【分析总结】
给予氧气吸入,静点甲泼、哆嗦茶碱、沐舒坦、盐酸左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、单硝酸异山梨酯、舒血宁,西地兰、**入壶等药物对症治疗,进一步检查血、尿常规、血糖、血脂、电解质、心肌酶等检查,待结果,密观病情变化。
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